– Медицина – медициною, але на вас як на одному із творців та керівників цього центру лежать ще й адміністративно-господарські обов’язки?
– Центр амбулаторної хірургії у Нерубайському я організував у січні місяці, отримав ліцензію, відкрив його. Було закуплено обладнання, меблі та все необхідне. Це – поліклінічна хірургія від порізу, коли треба вшити ранку, від фурункула, карбункула і до раку шкіри з її пересадкою, з пластичним закриттям після видалення та всього, що з цим пов’язано. Все, для чого достатньо місцеве знеболювання. Там я засновник-власник, директор, хірург та онкохірург. Приватна монопрактика амбулаторної хірургії. У центру є тенденція до розширення, є і такий напрямок, як гінекологія.
– Ви спілкуєтесь зі своїми колегами на предмет консультацій, що називається – обмін досвідом, об’єднання зусиль?
– Я складаю в Міжнародному суспільстві дерматоскопії. Це об’єднання включає не тільки хірургів, а й сімейних лікарів, дерматологів, онкологів, які просувають дерматоскопію і вдосконалюють свої знання в її області і в напрямку ранньої діагностики. Участь у міжнародних конференціях, навчальні матеріали надаються на тему членам товариства. Є відомі знижки на участь у міжнародних конференціях з дерматоскопії. Нині ось велика Всесвітня конференція була в Грузії – для українців передбачалася навіть безкоштовна участь. Також, я перебуваю в Американському товаристві Мос хірургії. Тут ми з колегами маємо можливість обговорювати клінічні випадки, спільно вибирати тактику лікування пацієнтів, вчитися один у одного. Це хірургія давня, з 30-х років. розроблена Мосом та використовується всім світом як золотий стандарт у лікуванні раку шкіри. Вона включає кілька етапів, від діагностики, в т.ч. дерматоскопії, і до закриттям шкірного дефекту. Одним із етапів є якраз заморожування видаленого препарату, який ти видалив, інтраопераційне заморожування – те, що у нас виконує Роша Лариса Григорівна. Етап швидкої гістологічної заморозки, тонких зрізів, фарбування на шибках. Вона і дає нам відповідь на два запитання:
1) верифікація пухлини – правильно чи неправильно ми побачили в дерматоскоп, тому що їм це все набагато чіткіше і видніше.
2) чистота країв. Тобто. якщо схематично зобразити, то – ми пройшли пухлину, коли видаляли її, або ми повністю пухлину забрали.
Так. Ми беремо по кордоні, відступивши 1 мм від освіти, це частина, видима клінічно – те, що ми бачимо оком і дерматоскоп. Але невидима частина у нас може бути така ось. Вона може йти глибше і може йти убік. Цього ми не бачимо. Гістологи, після того, як ми відправили ось цю частину, що видалили, дають відповідь – скажімо, що у вас залишок ракових клітин є в цьому напрямку: на 19 годин і на 17 годин. Ми тоді цю частину повністю досікаємо і відправляємо їм назад інтраопераційно на дослідження. Вони вивчають її і кажуть, припустимо: вже ви все видалили, або залишок ракових клітин – на 17 годин, тоді ми ще досікаємо тут. І до повного висічення, до повного радикального позбавлення пухлини. Саме мос-методика нам дозволяє радикально видалити це все. Ну, все це вже, так би мовити, наші подробиці. Їх багато. Та й вашому читачеві це ні до чого. Але вони мають знати: ми маємо ситуацію. Вони можуть нам вірити.
Сама методика часто досить складна, що вимагає мультидисциплінароно підходу; в американських колег, – в ідеалі, – один лікар охоплює всі етапи – від діагностики до висічення. Цим займається дерматолог-хірург. Ось сік, рукавички зняв, підійшов до кріомікротого. Заморозив усе це, нарізав під скельця під мікроскоп, пофарбував, глянув у мікроскоп. Якщо треба, то повернувся на дорізку.
Зауважимо, у нас теж запровадили цю спеціальність; цього року був перший випуск дерматологів, спеціалізованих на шкірній хірургії. Але знаєте, я не переконаний у тому, що вашим читачам, зокрема й нашим пацієнтам, по-справжньому цікаві такі деталі. Лікарям теж властиво захоплюватися. Наша стихія. А ви вже, як редактор, самі вирішите – що вилучати, а що доводити до читачів.
–Я, здається, вже давно і добре знаю читача взагалі, читача нашого «Вісника» – особливо. Впевнений, цих розумних і тверезих людей цікавить дуже багато. Як колись називався популярний журнал: «Хочу все знати!». Тим паче, все – що стосується здоров’я. Можу це сміливо затверджувати за зверненнями до нашої редакції. Ну, і звісно ж, по собі. Зрештою, я – не лише письменник, а головним чином і насамперед читач. Те, про що ви говорили зараз – ваші вітчизняні напрацювання? Ноу-хау?
– Це – прийнята сучасна методика; міжнародні протоколи лікування раку шкіри. NCCN-протоколи. Це американська асоціація, визнана у всьому світі. Доказова медицина для лікування будь-якого раку. NCCN-протоколи включені до розділу раку шкіри, де покроковий алгоритм діагностики та лікування містить чіткі показання на мосс-хірургію. Тут, як ви самі розумієте, також багато усіляких деталей. Якщо вони зацікавлять ваших читачів, зустрінемося ще раз.
– Охоче. І знаєте, наші публікації такого тематичного кола – ще нагоди не було – щоб залишилися без серйозної читацької уваги. Зрозуміти це не складно: навколо відомого науково-популярного літературно-мистецького видання групуються допитливі люди. І, крім того, покажіть мені такого сучасника, який не хотів би жити і бути здоровим. Зокрема читачі цікавляться оцінкою самих лікарів, яку вони виставляють медичній реформі.
– Ну, лікарі багато в чому люди різні. Не завжди думки і збігаються. Особисто я, багато моїх колег до реформи ставимося позитивно. Реформа була неминучою і давно назрілою. Це відчуло багато. Тому що реформа дала змогу керівникам у державних установах і навіть змусила їх конкурувати із приватними медичними центрами. І отже, всерйоз та енергійно дбає про кваліфікацію лікарів, середнього та молодшого персоналу. Підвищувати комфорт пацієнтів, рівень обладнання. Конкуренція – велика річ. Вона дисциплінує, стимулює зростання, сприяє еволюції. Державні медустанови швидко відчули: зручна монополія закінчилась. Втрата пацієнтів неприпустима. Значні пожвавлення у нашій сфері очевидні.
– Як ви спостерігаєте цю конкуренцію?
– Наприклад у пацієнта виникає певна потреба. Ви, природно, бажаєте її реалізувати – якісно, швидко та за оптимальний ресурс. Куди можна звернутись? Дякувати Богу, є варіанти. Зрозуміло, ви звернетеся туди, де комфортніше, рівень вищий і компактніший. Тобто щоб не бігати по всьому місту (там – один аналіз, тут інший, кудись до уролога, сюди-то до гінеколога). А є вузол. Центр. Все універсально в одному місці. У такій ситуації спрацьовує те, що на зорі соціальної психології називалося «додатковий фактор сенсації». Імідж. Репутація
Але з іншого боку – вузька спеціалізація лікаря чи медичного центру, що дає високі результати роботи у своїй ніші. Якщо хірург або медичний центр спеціалізується на раку шкіри, наприклад, то якість саме цієї допомоги тут буде на порядок вищою, для пацієнта це дуже важливо.
– Як це створюється в конкурентних умовах? Хвороби, в принципі, одні й ті самі. Та й спеціалісти закінчували одні.
– Репутацію, зрештою, формують пацієнти та результати лікування. Начебто такої оформленої корпорації не існує, але наші пацієнти неформально корпоративні. Вони прагнуть одне одного, тісно і довірливо спілкуються. Діляться інформацією та враженнями. Так ось із вуст у вуста.
– Такий собі фольклор. Усна народна творчість.
– Саме так. Відповідно сучасний лікар неспроможна це знати; розуміє – треба бути лише на рівні, триматися у вигляді. А це і теоретична робота, обмін знаннями та досвідом, активна участь у вітчизняних та міжнародних конференціях. Вивчення літератури, що постійно оновлюється. Професійна психологія – вміння входити в контакт з пацієнтами та спілкуватися з ними. Безперервне вдосконалення практики, що й у нашій справі є критерієм істини. Є, звісно, й інші складові. Кілька років тому я став головним лікарем Біляєєвського району. Це центр амбулаторної медико-санітарної допомоги. У структурі було 18 амбулаторій та 17 фельдшерських пунктів, 320 медиків. До цього я не мав адміністративного досвіду. А ситуація була непроста. Але досить швидко її вдалось стабілізувати. З такою прозою, як опалювальний сезон, договори, постачання, ліцензування, договір із НСЗУ. Це був міцний досвід організації охорони здоров’я та менеджменту у ньому. Що мені дуже допомогло при організації цього медичного центру, своєї приватної практики.
– Ви фактично були сільським лікарем. Власне, річ традиційна. Чи не з чеховських часів. До речі, Антон Павлович теж був земським лікарем, життя лікаря знав добре – вони часто зустрічаються серед його ліричних героїв. Багато медиків починали у провінції, навіть у глушині. І вийшли в люди. А сьогодні загалом хлопці з медину особливо в село не прагнуть?
– Загалом… ні, мабуть. Чи не прагнуть. Навіть вихідці із сільської місцевості. Причин – кілька. Але ясно: ще й тому, що в наш час там умов немає, не розвинена інфраструктура. Ті громади, де місцева влада реалізувала реальні стратегічні плани розвитку громад, створили умови для медиків, для населення, там немає проблем із забезпеченням лікарями. Лікарі самі туди тягнуться.
– Там і раніше, як правило, не було умов. Ні в дев’ятнадцятому, ні в ХХ столітті.
– Ну, багато якось простіше з цим було. Вже хоча б тому, що й у молодих корінних городян, і селян з медичними дипломами побутові запити були скромнішими. Іншими були й настроювальні традиції – побільше, мовляв, труднощів, цікаве їхнє подолання. Згадаймо вже згаданий кінофільм про таких хлопців-шістдесятників – «Колеги». У тому селищі десять років не було лікаря. Я, казав, – один на всю округу! Але ж часи-то змінюються. Змінюються і настрої, ідеали. А лікар просто людина. І ніщо людське йому не чуже.
– Ну, коли Ви самі там працювали, у Вас не було бажання присвятити цьому місцю все життя? Чи, принаймні, її значну частину?
– Відверто кажучи, особливо – не було. Ти за якихось 3-4 роки розумієш: уже виріс із цієї оболонки. Можеш більше. Амбіції якісь свої, а от оболонка не дає.
– Чи вели там прийом?
– Так. звісно.
– Питання вирішувалися на місці? Багатьох відправляли до облцентру?
– Від випадку від конкретної ситуації залежало. Якщо щось таке, що не покривала наша компетенція або технічна оснащеність місцевої лікарні… Так, направляли в обласний центр.
– Коли Ви працювали в глибинці, в деяких місцевих лікарнях було таке – телебачення підключалося, і якісь світила консультували сільських молодих колег. Пам’ятається, у Любашівському районі таке було. Це на вашій пам’яті?
– Телемедицина? Загалом було таке. Але ми не мали.
– Наскільки воно виявилося ефективним?
– Воно є. В рамках діагностики, допомоги лікарям у веденні складних пацієнтів. Запідозрити ту чи іншу патологію у пацієнта – так, це можна. І, до речі, те, що зараз реалізується у військово-польовій хірургії та у хірургії військових госпіталів, коли за допомогою камери та високої якості зображення ми передаємо в Ізраїль картинку. А в Ізраїлі сидить лікар у себе в кабінеті, бачить, що ми оперуємо. І керує операцією. Технічно виконує все хірург за місцем, тут, але там має більший досвід ведення лікування бойової травми підказує хірургу, який освоює зараз цю травму, вогнепальне поранення і т.д. Ось у цьому плані телемедицина – прекрасна річ.
– А ви спілкуєтеся так чи інакше із закордонними колегами?
– Так, обов’язково спілкуємось.
– Відчуваєте Ви якусь, простіше кажучи, різницю в рівнях?
– Бар’єр? Великий бар’єр.
– У сенсі кваліфікації?
– у сенсі універсальності, у сенсі протокольного лікування, технічного забезпечення; зі студентської лави вони вивчають чіткі алгоритми лікування та діагностики тих чи інших захворювань. І вони їх дотримуються. Вони не виходять за межі алгоритму. Ось у них належить пройти цей шлях. Чітко, ясно і послідовно.
– Це вузька спеціалізація?
– І вузька спеціалізація у тому числі. Можливо, для лікаря це плюс, а для пацієнта мінус. Але в них так побудовано, що якщо у пацієнта є якась патологія, і вона диференційована як не загрожує життю на даний момент, то тебе в чергу ставлять, два місяці чекатимеш черги. Якщо загрожує життю – за алгоритмом виклик «швидкої допомоги» або парамедика, який розбереться і далі тебе розподілить. Ті ж антибіотики без рецепта не отримаєш. Це добре. Ми через неконтрольований прийом та призначення антибіотиків, на сьогодні отримали проблему антибіотикорезистенції у популяції.
– У нас інакше? Важливо?
– У нас пацієнт проходить повз установу, згадує, що в нього тиждень тому щось свербіло за вухом. Думає: “Зайду, мабуть”. Заходить. І ще обурюється, що він не може потрапити до лікаря, коли йому захотілося. Там навіть ні настроїв, ні думок таких немає у населення – що їх записали через 2 місяці на прийом до лікаря. Це – Америка. Беремо Австралію, припустимо, той самий рак шкіри, мос-хірургія, діагностика, дерматоскопія – на кожному кроці. Вони лідирують у світі по раку шкіри – дуже сильне, агресивне сонце. В атмосфері озонова діра, яка пропускає дуже багато ультрафіолету. Це у них на першому місці. Америка – те саме: мос-хірургія і взагалі підходи діагностичні, підходи лікувальні по раку шкіри. І самодіагностика пацієнтів, які чітко знають, що їм робити, коли їм робити, які ознаки раннього озлоякісності утворень. Якщо це під спостереження ставиться, вони чітко прийдуть за рік для того, щоб промоніторити.
– Про увагу до себе, про самоогляд ми дуже багато говорили в пресі, на телебаченні. По радіо. Але це часто не привертало особливої уваги. Або породжувало хибні тривоги, страхи. Навіть паніку.
– Ну, тут, звичайно, важливі не лише зміст, а й тон того, що в СРСР називалося «Санпросвіт». Спокій та тверезість ще нікому не завадили. Потрібна розумна диференціація. Якщо це плями, пов’язані з дерматологічними проблемами, дерматологи займаються підбором – може бути брак вітамінів, мікроелементів і т.д. Якщо це чіткі освіти, то це вже пряме показання до дерматоскопії та диференціації з онкопатологією. Дерматологи дуже високому зараз диференціюють це з допомогою дерматоскопії.
– А якщо воно з дитинства?
– Не має значення. Чим довше воно у вас, тим ймовірніша небезпека, тому що ми розуміємо, що швидкий розвиток раку шкіри в принципі не буває. І хай ваш читач це знає. Якщо освіта з’явилася 3 тижні тому, і вона швидко розвивається, змінюється, запалюється і збільшується, ми розуміємо, що це навряд чи може бути рак шкіри, тому що він розвивається роками. У нас бувають освіти, які все життя є з дитинства, зокрема шпіц невус. Діагностичні алгоритми нам дають чіткі посібники до дій, коли висікати, коли залишати під нагляд.
Але освіта може бути і 10, і 15, і 40 років і не змінюватися, стояти на місці, але є провокуючі чинники: на першому місці сонце, потім механічна дія, потім якісь хімічні впливи вплинули на цю освіту – у нас почалося зростання недиференційованих або низькодиференційованих тканин, неконтрольоване зростання клітин.
– А що можна сказати про Ваш персонал?
– Персонал, у моєму конкретному випадку, в рамках Центру амбулаторної хірургії, поки на мені і на гінеколозі закінчується. Якщо ми говоримо про партнерство у рамках цього медичного центру, то Денис Миколайович Храмцов пройшов таку саму школу. Він усе студентське життя пропрацював у «швидкій допомозі», починаючи з санітара, фельдшера, потім лікарем працював, напрямок неврології, і він зібрав, об’єднав ¦навколо себе висококласну команду людей з палаючими очима, які «хворіють» на неврологію і . Давайте, дамо йому слово – хто ж краще розповість про цей Центр. Честь маю уявити: лікар, науковець, кандидат медичних наук Храмцов Денис Миколайович. Свою дисертацію він захистив із неврології. Керує медичним центром від дня його заснування.
Має бути кардіологічний блок і, відповідно, кардіологічна діагностика. Чому? Тому що низка кардіологічних станів призводить до інсульту, і тоді ця проблема від кардіолога переходить до нас. Коли ми взаємодіємо між собою та працюємо на профілактику, тобто на можливість запобігти проблемі, ми працюємо максимально ефективно.
Якщо пацієнт потребує якихось медичних маніпуляцій, наприклад, внутрішньовенне введення препарату крапельно, то ми можемо запропонувати денний стаціонар, де хворий у комфортних для нього умовах отримає весь обсяг допомоги.
Якщо пацієнт не хоче або не має змоги приїхати до медичного центру, ми здатні організувати йому послугу вдома. Це може бути і консультація лікаря, і діагностичне дослідження, різні процедури і маніпуляції. Тобто. співробітник центру, оснащений необхідною технікою, приїде додому до пацієнта і надасть медичну послугу.
Наступне питання – необхідність реабілітації. І ось тут ми просунулися в такий спосіб: створили реабілітаційний підрозділ. Крім цієї локації, у нас є ще дві. Реабілітаційний центр із перебуванням пацієнтів 24/7 дозволяє надавати допомогу хворим, які потребують медичного нагляду та догляду цілодобово. Інший центр працює у амбулаторному режимі. Щодня з нашими пацієнтами працюють реабілітологи, завданням яких є відновлення втрачених внаслідок захворювання функцій для того, щоб хворий знову зміг рухатися, ходити, самостійно харчуватися, користуватися туалетом і поступово повертався до побутового самообслуговування, а надалі до соціального життя та професійної діяльності. Для цього на території реабілітаційних центрів розташована велика кількість найсучасніших та найефективніших тренажерів, що дозволяють реабілітологам домагатися від пацієнта максимально можливого результату.
– Наукова діяльність центру?
– У медичного центру є договір про партнерство та взаємодію з одеським МДУ та з миколаївським ЧНУ імені Петра Могили. Центр є клінічної базою з реабілітаційної медицини цих двох університетів, тобто. студенти та інтерни можуть тут проходити практику.
–Дякую за теплий прийом, цю бесіду та екскурсію. Від імені редколегії нашого журналу та його читачів бажаю здоров’я вам та вашим колегам. Це – у колі наших корінних інтересів. Оскільки – будуть здорові лікарі – і пацієнти мають інший настрій. Удачі вам…
