Другие причины тремора рук. Часть 2.

Тремор действия

Физиологический тремор

Данный вид дрожи в руках присущ здоровым людям и в обычных ситуациях практически незаметен. Амплитуда его совсем небольшая, частота высокая (10-12 Гц). Определенные средства или психофизические состояния могут усилить вибрацию конечностей до того, что она станет заметной. В основном это происходит в результате роста активности симпатической нервной системы:

• Препараты, повышающие адренергическую активность: агонисты бета-адренорецепторов, такие как тербуталин, изопротеренол, адреналин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические ads, леводопа, никотин и ксантины, такие как теофиллин и кофеин.
• Тревога, испуг, волнение, мышечная усталость, синдром отмены, лихорадка, тиреотоксикоз и феохромоцитома. 
• Лекарства и токсичные вещества, усиливающие вибрацию рук: антидепрессанты, вальпроат натрия, бромиды, кортикостероиды, свинец, ртуть и мышьяк.

В треморе действия физиологический тип встречается чаще, чем все остальные. Так что искать причину надо, в первую очередь, среди медикаментозных факторов, и только во вторую — среди неврологических патологий.

Эссенциальный тремор

Среди расстройств нервной системы, которые вызывают тремор действия, этот вид является самым распространенным. Считается, что ему подвержено 5% населения планеты. С возрастом риск заболевания повышается. Хотя у молодых людей данная патология тоже встречается. Последний фактор отмечен в анамнезе в 30-70% случаев. Данные медицинских обследований говорят об аутосомно-доминантном типе наследования со сниженной пенетрантностью.

Эссенциальный тремор разнообразен. Постуральный встречается с широким диапазоном амплитуды и высокой частотой. У кинетического на определенные задания оба указанных параметра высокие. Этот вид дрожи локализуется (иногда ассиметрично) в кистях рук и предплечьях. Туловище, голосовые связки и особенно ноги поражаются намного реже. Как и голова. Относительно этой части тела можно сказать, что тремор обычно сопровождается вибрацией голоса и рук, бывает вертикальным (кивание) либо горизонтальным (покачивание), но почти никогда — изолированным. Небольшая доза алкоголя в большинстве случаев снимает дрожь, а кофеин, наоборот, усиливает.

Диагностируют эссенциальный тремор методом исключения. Рассматривают, в первую очередь, клинические признаки дрожания рук при болезни Паркинсона (чаще всего), треморе дистоническом или вызванном нарушениями мозжечка. Схема различия с классическим тремором покоя предельно простая. Однако у некоторых пациентов с болезнью Паркинсона также наблюдается тремор действия, неотличимый от эссенциального. В действительности же, у пациентов с паркинсонизмом постуральный тремор нередко проявляется до того, как у них обнаружатся прочие симптомы этого заболевания. Таким же образом у пациентов с тяжелой формой эссенциального тремора может быть компонент покоя.

Первичный письменный тремор

Первичным письменным тремором называется патология, которая возникает только когда человек что-то пишет, а при других движениях данный вид кинетического тремора действия не встречается. Локализация ограничена кистью. Амплитуда супинационно-пронационных движений относительно большая. Частота колебаний лежит в пределах 5-6 Гц. Судя по значениям указанных параметров, а также по тем фактам, что этот вид тремора возникает при дистонии пациента или, иначе говоря, при «писчих спазмах», и принимая во внимание его неопределенную реакцию на антихолинергические лекарства и некоторую сопротивляемость пропранололу, можно сделать вывод о том, что данный вид тремора ближе к дистонии, чем к эссенциальному тремору.

Ортостатический тремор

Ортостатическим называют постуральный тремор, локализованный на туловище и ногах пациента. Он появляется лишь тогда, когда человек стоит. По этой разновидности можно привести данные двух отчетов. Количество больных — 184 и 68 человек. Из них женщин соответственно 64% и 77%. Возраст, в котором были отмечены первые симптомы заболевания — от 13 до 85 лет, средний — от 54 до 59 лет. Характеристики клинических проявлений: колебания были как низко- так и высокочастотные. В последнем случае иногда наблюдалась крайне низкая, практически незаметная амплитуда. Отношение к эссенциальному тремору точно определить не удалось.

Мозжечковый тремор

Причиной данного типа дрожи является патология мозжечка. Тремор бывает намеренный (при заранее запланированном движении), простой кинематический, постуральный либо комбинированный. В тяжелой форме локализация постепенно расширяется, а сама вибрация может появиться даже в состоянии покоя. Частота 3-4 Гц (низкая). Отмечалась связь с дисметрией и атаксией.

Причиной мозжечкового тремора являются патологии в любой точке от зубчатого ядра мозжечка до его окончания в вентрально-латеральном ядре таламуса. Из триггеров чаще других встречаются инсульт, травма среднего мозга и рассеянный склероз. Среди прочих можно назвать болезнь Вильсона, наследственно-дегенеративные заболевания мозжечка, отравление ртутью, тяжелые формы эссенциального тремора и гепатоцеребральную дегенерацию.

При движении руки к заданной цели интенсивность ее дрожания обычно возрастает в одних случаях быстро, в других — медленно. Это позволяет говорить о том, что в мозжечковом треморе присутствуют симптомы интенционного. Из-за дисфункциональности проксимальных мышц амплитуда чаще всего большая, поэтому данный вид тремора иногда очень похож на мозжечковую атаксию. В тех случаях, когда интенционный тремор ассоциируется с титубацией (движения «туда-сюда»), дисметрией, атаксией и прочими симптомами этой группы, можно говорить о его мозжечковой природе.

При титубации головы и шеи мозжечковый тремор можно отличить от эссенциального в том случае, если присутствуют другие симптомы патологии мозжечка.

Рубральный тремор

Рубральный тремор или, иначе говоря, мезэнцефалический либо тремор Холмса (невролог из Англии, который описал эту патологию в начале прошлого столетия), является разновидностью мозжечкового. От основного типа отличается большими амплитудами движений проксимальных частей тела. Появляется как результат повреждений таламуса, среднего мозга или мозжечка. При рубральном треморе имеют место поражения комбинированного характера. Они делают невозможным отток крови от мозжечка к моторному таламусу и нередко затрагивают красное ядро, черную субстанцию или верхние ножки мозжечка.

Рубральный тремор может быть и в состоянии покоя. Правда, в большинстве случаев его частота более низкая, чем при болезни Паркинсона (3-5 Гц против 5-7 Гц). При каком-либо намеренном движении либо перемене положения тела он будет стабильным или начнет возрастать. Также он способен стать причиной тремора покоя, простого кинетического, постурального и интенционного.

Нейропатический тремор

В некоторых случаях наблюдается прямая связь между кинетическим либо постуральным тремором и периферийной невропатией крупных волокон. Такое обычно бывает при невропатиях с наследственной этиологией, в отдельных случаях восстановительной фазы синдрома Гийена-Барре и при хроническом течении воспалительной демиелинизирующей полинейропатии. Среди других причин можно назвать проблемы проприоцептивных или мышечных веретен и мышечную слабость. Амплитуда и частота вибрации рук при данном типе тремора варьируются в широком диапазоне.

Дистонический тремор

Тремор данного вида локализуется в той части тела, в которой присутствуют симптомы дистонии и относится к комбинированному типу. В качестве примера можно привести дрожание головы или сегментарную треморальную дистонию головы и рук из-за цервикальной дистонии.

Дистонический тремор в некоторых случаях возникает в состоянии покоя. Тогда он нерегулярный, с порывистыми сокращениями мышц. Но чаще всего этот вид появляется при выполнении конкретной задачи или при статичной позе. Чтобы отличить его от прочих видов дрожи, можно использовать антагонистические жесты. Например, если дрожит голова — поднести к ней руку. Это иногда облегчает проявления цервикальной дистонии. Также на дистонический тремор указывает его обострение в тех случаях, когда пациент пытается удержать тело в определенной позе.

Диагностика тремора

Для постановки диагноза врач-невролог собирает данные анамнеза, проводит физикальное обследование пациента, назначает необходимые лабораторные исследования. Чаще всего встречается тремор действия, а среди его типов более других распространены эссенциальный и физиологический в ярко выраженной форме. Если причиной дрожи являются такие заболевания как: дистония, болезни Паркинсона или Вильсона либо она возникает как следствие приема лекарств, то возможно присутствие дополнительных симптомов. Иногда это помогает в диагностике, хотя и не обязательно.

Анамнез

Описание анамнеза в большинстве случаев не является сложным. Симптомы, как правило, хорошо заметны не только самому пациенту, но и его близким. Иногда точное время возникновения болезни можно определить после изучения текстов, написанных человеком в разные периоды.

Важную информацию при диагностике может дать перечень пораженных частей тела и их симметричность:

• Дрожание головы при эссенциальном треморе встречается часто, при болезни Паркинсона — очень редко.
• Тремор покоя челюстей и нижних конечностей — наоборот, по сравнению с предыдущим пунктом.
• Тремор покоя подбородка либо челюсти отличается от активационной вибрации нижней губы, потому что дрожь лица более характерна для эссенциального типа.
• Вибрация голоса в большинстве случаев указывает на эссенциальный тремор.
• Односторонние проявления относятся скорее к дистоническому типу, нежели к эссенциальному. Об этом же свидетельствуют различные непроизвольные позы, которые части тела пациента принимают в процессе дрожания.

Важный момент в сборе данных анамнеза — описание факторов, способных спровоцировать тремор, усилить его или ослабить. К таким относятся стрессы, усталость, физические упражнения, лекарства, алкоголь, кофеин. Для исключения «лекарственного» физиологического тремора надо просмотреть список принимаемых больным препаратов. То, что дрожание рук становится заметно меньше после приема алкоголя, это классика эссенциального тремора, но данный факт нельзя назвать специфичным.

Путем опроса пациента надо выяснить наличие сопутствующих симптомов заболеваний нервной системы. Например, сутулость, скованность, вынужденная неподвижность, шаркающая походка, «мягкий» голос свидетельствует о болезни Паркинсона. А зрительные галлюцинации и нарушения когнитивных функций — на деменцию с тельцами Леви. Если же какой-нибудь из перечисленных выше симптомов отсутствует, то в случае тремора действия надо задуматься о наличии эссенциального типа.

Приблизительно в половине случаев опрос членов семьи пациента указывает на эссенциальный тремор с наследственными причинами аутосомно-доминантного типа. Тремор болезни Паркинсона чаще всего спорадический, хотя приблизительно в одном из семи случаев присутствует семейный анамнез. Из них до половины — отмечены симптомы тремора у близких родственников, включая родных сестер и братьев. Аутосомная болезнь Паркинсона, распространяющаяся на 3 поколения и более, почти не встречается.

Обследование

Чтобы в каждом конкретном случае выяснить такие параметры тремора, как его характер, амплитуду, частоту, распределение по частям тела и некоторые другие, а также активирующие факторы и прочие симптомы неврологических болезней, врач назначает комплексное обследование.

Начальный этап проходит в процессе первой беседы. В это время больной, как правило, пребывает в стрессовом состоянии. Поэтому симптоматика выражена более ярко, чем в дальнейшем, после того как обратившихся за помощью человек уже более-менее привыкает к разговорам со специалистом. Больных следует наблюдать, когда они находятся в сидячем положении, лежат на кушетке (при этом обеспечивается поддержка вибрирующей части тела) и в процессе ходьбы.

Тремор головы в вертикальном либо горизонтальном направлении как правило сопровождается дрожью каких-либо других частей тела. Изолированный — свидетельствует в пользу срединных мозжечковых синдромов либо цервикальной дистонии. Вибрация челюсти обычно говорит о болезни Паркинсона, а дрожание губ или всего лица — об эссенциальном треморе. Последний в отношении голоса будет хорошо прослушиваться в том случае, если попросить пациента взять в течение определенного времени какую-либо ноту.

Дрожание рук наблюдается в разных положениях. Кисть может быть полностью расслабленной после того, как больной положит ее на подлокотник или на собственное колено. Другие варианты — руки совершают заданные движения либо просто вытянуты вперед. После того, как рука будет переведена в другое положение, тремор покоя обычно прекращается. Однако при повторном изменении может появиться снова, особенно если пациент будет держать руки «на весу». Это явление называется «повторно возникающий тремор». Чтобы активировать дрожание руки при болезни Паркинсона, в отличие от эссенциального тремора, чаще бывает достаточно подвигать другой рукой «вперед-назад», немного пройтись по кабинету либо выполнить несложное, но непривычное когнитивное задание, например, перечислить в обратном порядке месяцы.

Кинетический и постуральный типы дрожания конечностей будут особенно ярко выражены, если пациент:

• В положении стоя держит руки вытянутыми вперед.
• Плечи выпрямлены, руки согнуты в локтях, ладони приближены к лицу на 2-3 см, пальцы растопырены.
• Пытается коснуться пальцем кончика носа.
• Наливает жидкость в стаканчик и пробует пить из него.

Еще один способ определения данных видов тремора заключается в том, что врач просит больного что-нибудь написать либо нарисовать спираль. В последнем случае на рисунке будет характерная микрография паркинсонизма или крупные, угловатые петли с «дрожащими» линиями. Изображения служат для оценки степени тяжести поражения при эссенциальном треморе. Их сохраняют для того, чтобы сравнивать с другими, сделанными при последующих беседах и по ним анализировать развитие болезни. Если в процессе рисования рука не лежит на столе, а находится в подвешенном состоянии, то результаты данного теста получаются более ярко выраженными.

При диагностировании кинетического и постурального треморов надо при обследовании внимательно смотреть за положением вибрирующей конечности, кисти либо пальцев. Это необходимо для того, чтобы исключить наличие дистонического тремора. Для определения позы, характерной для последнего типа, можно наблюдать за дрожащей конечностью, когда больной ходит, пишет либо совершает повторяющиеся движения другой рукой.

Дрожание голени наблюдают при ходьбе, в статичном стоячем положении, при покачивании «с пятки на носок» либо, когда конечность находится в покое. Болезнь Паркинсона является более частой причиной вибрации ног, чем эссенциальный тремор.

Частоту дрожания надо определять не только когда пораженная конечность находится в состоянии покоя, но также при совершении ею постуральных и поступательных движений. В зависимости от причины возникновения патологии, то есть типа тремора, данный параметр может иметь разное значение:

• Физиологический усиленный: 10-12 Гц.
• Эссенциальный: 14-20 Гц.
• В состоянии покоя при болезни Паркинсона: 4-6 Гц.
• Рубральный: 3-5 Гц.

Частота и амплитуда функционального тремора непостоянны. Более того, когда пациент отвлекается на работу противоположной конечностью, дрожь становится нерегулярной и может вообще прекратиться. С другой стороны, четкость работы контрлатеральной рукой иногда зависит от силы и вида тремора пораженной. Чтобы проверить степень увлекаемости пациента, врач может постучать пальцами по столу и попросить его повторить в том же ритме. Затем ритм меняется в сторону роста либо уменьшения, а специалист старается определить несоответствие в ответных движениях больного.

При эссенциальном треморе походка пациента оказывается практически всегда нормальной. В то же время при паркинсонизме она шаркающая, с ногами, близко поставленными одна к другой. При мозжечковых нарушениях, наоборот, атактическая, широкая. При функциональном треморе у нее могут быть нефизиологические признаки, связанные с психическим состоянием больного.

Лабораторные и аппаратные исследования

Лабораторными методами надо протестировать функциональность щитовидной железы, а также провести соответствующие процедуры, чтобы отсеять возможность болезни Вильсона. Если есть подозрения на тремор по причине плохой экологической обстановки (это бывает очень редко), делают скрининг на отравление ртутью или мышьяком. У пациентов в возрасте до 40 лет с тремором, который сопровождается непроизвольными позами и движениями, болезнь Вильсона подозревается априори. По больным с физиологическим тремором в усиленной форме надо провести соответствующие исследования для исключения феохромоцитомы и гипогликемии.

Для лекарственного, усиленного физиологического либо классического эссенциального тремора визуализация головного мозга, как правило, не делается. Хотя нормотензивная гидроцефалия (НПГ) или инсульт редко могут вызывать паркинсонический фенотип. При неопределенности клинических проявлений, из-за чего трудно определить, какой тип тремора имеет место, эссенциальный или дистонический, визуализация стриарного переносчика дофамина обнаружит дефицит стриарного дофамина даже на самой ранней стадии болезни Паркинсона. При эссенциальном треморе показания будут нормальными.

При подозрении на рубральный тремор рекомендуется МРТ, так как он чаще всего появляется при: 

• дисфункциональности сети оттока мозжечка.
• Болезни Вильсона.
• Гемидистоническом треморе с возможным контралатеральным структурным поражением.

Количественные данные, полученные с помощью компьютера, доступны во многих учреждениях третьего уровня, но достоверные сведения о возможности точно определять с их помощью виды тремора пока не представлены.

Лечение тремора

Лечебный комплекс при диагностировании тремора назначается исходя из выявленных симптомов и его формы. В некоторых случаях медикаментозная терапия неэффективна. Даже те средства, по которым известно, что они дают какую-то пользу при определенных видах дрожи, помогают только частично. При комбинированных вариантах в первую очередь занимаются лечением основной болезни.

Трудотерапия и физические упражнения приносят пользу для определения компенсаторных стратегий и механизмов выживания. При инвалидизирующем либо рефрактерном треморе назначение зависит от основной причины и является строго индивидуальным. Дополнительно к лекарствам может быть предложено хирургическое вмешательство.

Если вам нужна консультация невролога в Одессе, рекомендуем обратиться к специалистам по неврологии в городе Одесса, которые окажут необходимую помощь и разработают индивидуальный план лечения.